– Jeg bryder mig ikke om at tage piller. Sådan siger en 82-årig kvinde til forskeren Nina Nielsen, der har lavet en antropologisk undersøgelse af ældres medicinbrug.

Det sker i Nina Nielsens masterspeciale i sundhedsantropologi med titlen Kampen for hverdagslivet. Som baggrund for specialet har hun besøgt en række ældre kvinder i København for at finde ud af, hvordan de lever med deres medicinering, og i hvilken grad de følger de anvisninger, de får i forbindelse med medicinen på baggrund af deres hverdagsliv.

– Vi gør det jo kun, fordi vi skal, siger en anden deltager i undersøgelsen om at tage sin medicin.

– Jeg tager altid min medicin, som lægen har sagt – men man har jo også sin sunde fornuft og kan mærke, om man behøver alle pillerne, siger en tredje deltager i undersøgelsen.

De tre citerede kvinder er typiske i deres omgang med medicinen, mener Nina Nielsen, der til daglig fungerer som sygeplejerske i distriktspsykiatrien i København.

Nina Nielsen forklarer, at hun med mange års virke som sygeplejerske med erfaringer fra flygtninge og arbejde i Afrika har interesseret sig for, hvor grænsen går mellem sygdom og sundhed. Og herhjemme har hun ikke kunnet undgå at bide mærke i, at omkring halvdel?en af de ældre medicinbrugere ikke tager deres medicin som ordineret. Det viser flere undersøgelser, men disse undersøgelser fortæller ikke så meget om, hvorfor de ældre ikke tager deres medicin korrekt.

I Lægemiddelstyrelsen anfører man, at undersøgelserne viser, at det sker på grund af ’ufuldkommen og forkert indtagelse og manglende forståelse for formålet med behandlingen’, påpeger Nina Nielsen og henviser også til, at mange naturvidenskabelige undersøgelser ofte anser lav compliance som patientfejl forårsaget af forglemmelse, forsømmelighed eller ulydighed.

Skavanker i hverdagen

Nina Nielsen har besøgt gruppen af ældre kvinder dels i en ældreklub og dels i deres hjem, og med bistand fra Farmakonomforeningen har hun også fulgt arbejdet med rådgivning af de ældre på et apotek.

– De ældre, jeg har talt med, var åndsfriske og fornuftige mennesker, som fik medicin af forskellige årsager. Fælles for dem var, at de nok fik råd hos lægen, men at de ikke altid fulgte rådet. Og det skyldes altså ikke, at de ikke forstod rådgivningen, understreger Nina Nielsen, som henviser igen til, at man for eksempel i Lægemiddelstyrelsen betragter manglende forståelse som kernen i problemet her.

Hun forklarer, at det ved samtalerne med de ældre viste sig, at det for de ældre var uhyre vigtigt at opretholde en normal hverdag i den grad, det nu kunne lade sig gøre trods sygdom og medicin. Og såvel sygdom som medicin opfattede de ældre som trusler mod hverdagen.

– Derfor nedtonede de ældre også sygdomme, som de gerne beskrev som skavanker, der jo kommer til os alle, forklarer hun og peger på, at de ældre på den måde skaber deres egen sygdomslogik og sundhedsforståelse, som nemt kan gå på tværs af sundhedspersonalets forståelse og vejledning.

Vurdering af virkninger

– Som noget meget vigtigt viste det sig også, at de ældre selv vurderede medicinen og dens effekt i forhold til det at opretholde en så normal hverdag som muligt, observerer Nina Nielsen og fortæller, hvordan deltagerne i hendes undersøgelse derfor også selv kunne finde på at justere på dosering af medicinen eller helt lade den stå.

– Hvis medicinen for eksempel gjorde dem ør i hovedet, og de ældre skulle foretage sig noget, hvor svimmelhed ville genere, kunne de lade medicinen ligger, fortæller hun og henviser også til det tilfælde, hvor en af deltagerne i undersøgelsen følte sig træt som følge af medicinen.

– Man jeg vil ikke bedøves af piller. Man bliver bedøvet af dem. Og træt. Man får for meget af dem, sagde den 90-årige kvinde her.

Problemet kunne også være vanddrivende medicin, der binder personen nær toilettet, nævner Nina Nielsen, som atter fremhæver, at de ældre også bruger deres helt egen forståelse af forholdet mellem medicin, sygdom og hverdagsliv. Hvis en medicin har bivirkninger, vil de ældre måske reducere indtagelsen, men hvis den har umiddelbart positive virkninger i forhold til at klare hverdagen, vil det være en tilskyndelse til at holde sig til ordinationen, vurderer hun.

Medicineringen benyttes også af de ældre til at opdele dagen og ordne tiden, anfører Nina Nielsen. Et helt åbenlyst eksempel på dette viste en deltager i undersøgelsen, der fik ordineret medicin, som hun skulle tage hver eneste dag. Men hun lod nu være om søndagen, for så skilte søndagen sig da ud fra hverdagene.

Systemet taler forbi

Problemet med medicinhåndteringen kender sundhedspersonalet som compliance, der betyder efterlevelse.

Når man anvender compliance-begrebet i betydningen efterlevelse, placerer man problemet og muligheden for at ændre på det hos patienten, den der skal efterleve. Ordets betydning peger på løsningen og ved at anvende begrebet tager man automatisk udgangspunkt i den indbyggede løsningsmulighed, nemlig at patientens fejlagtige adfærd korrigeres. Den mulige løsning foregriber, hvad der er værd at vide om problemet, mens andet lades ude af fokus, påpeger Nina Nielsen.

Det vil sige, at fokus bliver rettet mod, hvordan patientens efterlevelse kan blive bedre. Hvilke baggrunde og overvejelser, patientens faktiske håndtering af sin medicin er bygget på, kommer nødvendigvis til at ligge uden for fokus. Problemet med den indbyggede løsning kan ses i naturvidenskabelige artikler som anbefaler øget kontrol, bedre og mere undervisning af patienten.

– Men er man fra behandlersystemet ikke opmærksom på de ældres egen logik, risikerer man at trampe hen over den eller affeje den som noget pjat, som de ældre må holde op med, når de nu har fået rigtige og gode råd.

Oplysning og apotek

Som Nina Nielsen beskriver de ældres udbredte selvjustering af medicinen, opstår problemet altså ikke kun på grund af manglende oplysning. De ældre i undersøgelsen ved godt, hvad de bør gøre, men de gør det bare ikke, fordi de har andre dagsordener, der støder sammen med vejledningen fra sundhedspersonalet.

– Jeg var jo ude på apoteket og fulgte med i rådgivningen i skranken. Her fungerede personalet helt, som de skulle med venlig og imødekommende oplysninger. Men alligevel var der ingen af de ældre i min undersøg?else, der nævnte apotekets information i forbindelse med deres overvejelser om at tage medicin. Det undrer mig dybt, for jeg havde forventet noget helt andet, siger hun og forklarer, at de ældre klart foretrak at tale med lægen. Men altså ikke nødvendigvis fulgte lægens råd alligevel.

– Som en af de ansatte på apoteket sagde: ’Det skal nok passe, at de vil snakke med lægen om det. Bare lægen så har tid til at snakke med dem’!

– Så læren her er nok den, at man skal forsøge at møde patienterne der, hvor de selv befinder sig mentalt. Man må lytte efter deres egne begrundelser og tage udgangspunkt i dem. Deres begrundelser giver jo mening for dem selv, og det skal man som behandler eller rådgiver respektere. Ellers risikerer man at gå galt i byen med oplysningen. For de ældre, Nina Nielsen talte med, mangler tilsyneladende ikke oplysning. Det er ikke det, der er galt.

– Min sygeplejefaglige vurdering er, at de ældre generelt var velinformerede om deres sygdomme og i mange tilfælde også enige om både diagnose og behandling. Men trods dette tog de ikke nødvendigvis medicinen som ordineret, anfører Nina Nielsen i sit speciale.

Gode råd og tid

Nina Nielsen gør selv opmærksom på, at hendes antropologiske arbejde med de ældre kun omfatter en ret lille gruppe, hvorfor det er vanskeligt at generalisere ud fra undersøgelsen.

– Arbejdet er tænkt som et pilotprojekt. Det viser resultater, der kendes andre steder fra, siger hun og oplyser, at hun gerne vil fortsætte arbejdet med at se på årsager til mangelfuld medicinering eller selvjustering blandt psykiatriske patienter, hvor medicinhåndtering?en er endnu mere problematisk, end den er for gennemsnittet af patienter.

– Det er jo fint, at man forsøger sig med bedre oplysning og opfølgning på medicineringen ved for eksempel klinisk farmaci. Her kan man bestemt undgå en række fejlmedicineringer. Men når det kommer til den medicin, som de ældre selv skal tage, så sikrer det ikke, at de faktisk tager medicinen, at den er hældt op eller dosispakket, vurderer hun.

– Hvis man skal undgå selvjusteringer, der skyldes medicinbrugernes egen forståelse og egen medicinering, må man ind og snakke med dem på deres egen banehalvdel. Og det tager altså tid at brede betragtninger om medicineringen ud sammen med de ældre og høre på deres forklaringer. Men den arbejdsgang vil nok spare noget i det lange løb, argumenterer hun og tilføjer, at besparelsen både vil opstå ved færre problemer med medicinen for patienterne og færre problemer for sundhedsvæsenet.